강릉 KTX 탈선, 펜션사고, 고시원 화재 등등...
사고가 잇다르고 있다. 이런 사고들에는 공통점이 있다고 한다.
병원을 경영하는 의사샘들과 사업하는 이들, 그리고 건강을 챙겨야 하는 분들은 꼭 읽어 보시기 바란다.
'스위스 치즈모델'이라는 인적 재난 발생 이론이 있다.
구멍이 여러 개가 난 치즈들을 일렬로 세웠을 때 구멍들이 일치하는 경우가 있을 수 있는데, 인적 재난은 이런 구멍들이 우연히 겹치는 연속선 때문에 발생한다는 것.
이때 치즈는 시스템, 구멍은 휴먼 에러로 정의된다.
인간이 아무리 재난 방지 시스템을 만들어도 에러가 있기 마련이고 따라서 인적 재난은 발생전에 이미 여러 차례 '전조'를 보인다는 것이다.
따라서 결정적인 재난 발생이전에 사소한 문제들이 발생하기 마련이고, 이걸 캐치해서 재발을 막는 것이 중요하게 된다.
스위스 치즈 모델은 재난 뿐만 아니라, 사업이나 건강, 우리 삶에 찾아 오는 위기를 예상하는 데도 응용할 수 있다.
만일 주변에서 뭔가 일이 자주 틀어지거나 엉켜들면 결정적인 큰 문제가 닥치게 될 거라 예상해야 한다.
그럴 경우 전체적 조망을 가지고 문제들을 살펴보아야 한다.
그때 그때 넘겼다고 안도할 문제가 아닌 것이다.
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